北京中西冻疮医院 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/210112/8583122.html仅供医学专业人士阅读参考消化不良的诊断，病史询问至关重要。消化不良是临床常见的消化系统疾病，既往流行病学调查显示，人群调查中，约15%～25%的人有消化不良症状；而消化内科门诊中约有50%的患者是以消化不良为主诉就诊，可见消化不良患者的门诊量较大，严重影响患者的生活质量，需要引起高度重视。来自同济大学医院消化内科的赵严老师基于当前指南和共识，对消化不良诊疗进行精彩讲授，下面以图文形式对授课的主要内容进行回顾。
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上腹痛、餐后饱胀，近1/4的人受其困扰……
消化不良是指位于上腹部的一个或一组症状，包括4个症状上腹部疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀、早饱。无论罗马Ⅲ还是罗马Ⅳ，都将这4个症状列入为消化不良的症状。此外，上腹胀、恶心、呕吐、嗳气，虽然没有被罗马Ⅲ和罗马Ⅳ归入消化不良。但《年中国功能性消化不良专家共识意见（，上海）》，根据亚洲人的特点，将上腹胀、恶心、呕吐、嗳气纳入消化不良症候群中。且有研究发现，亚洲消化不良患者常见上腹部胀气，高达67.5%。图1：亚洲消化不良患者常见上腹部胀气赵严老师指出，按病因，消化不良可分为继发性消化不良和功能性消化不良。继发性消化不良指的是可明确诊断的器官、系统或代谢性疾病，消化不良症状可随疾病好转而改善（如存在消化性溃疡、肿瘤、胆胰疾病、内分泌疾病或药物使用等）。其中，需要强调的是幽门螺杆菌（Hp）相关消化不良，也就是Hp感染后，会出现一系列相关消化不良症状，且在Hp根除后症状随之消失。功能性消化不良指的是传统检查手段无法明确症状产生原因的消化不良。临床工作中，很多患者虽然是以功能性消化不良症状来就诊，但在问诊的过程中，会发现，消化不良症状不单单是包含上述提到症候群，可能还有其他的表现，且常会与其他疾病重叠：图2：部分功能性消化不良可与其它疾病重叠赵严老师表示，这就要求临床医生在临床诊疗中，应注意相关病史的询问，要考虑重叠综合征的存在。功能性消化不良是大家较为熟悉的疾病。无警报症状的未经检查消化不良的患者多数为功能性消化不良，在中国上海，比例高达69%。功能性消化不良的发病受到多种因素影响：图：功能性消化不良的发病机制其中，胃十二指肠运动功能紊乱和内脏高敏感是功能性消化不良的重要病理生理机制。
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功能性消化不良的诊断，这一步骤绝对不能马虎
对于功能性消化不良的诊断，赵严老师强调，病史的询问十分重要。首先，一定要询问患者是否具有报警症状，即是否近期内有明显的消瘦病史，是否出现黑便，是否贫血，是否存在进行性吞咽困难，是否发热，是否*疸，还要对患者的家族史进行询问，是否存在上消化道恶性肿瘤家族史，患者首次出现症状年龄是否大于40岁。在询问的过程中，应注意患者症状出现的频率和严重程度，还需考虑患者是否存在焦虑和抑郁。赵严老师表示，对经验性治疗无效的消化不良患者可行Hp检测；初诊的消化不良患者及时行胃镜检查，以排除是否存在上消化道恶性疾病，同时需要结合血常规、血生化、大便潜血、上腹部超声等辅助检查。图4：罗马Ⅳ功能性消化不良的诊断标准图5：罗马Ⅳ功能性消化不良的评估流程
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治疗消化不良患者，两步走
临床中，遇到消化不良患者，该如何对他进行治疗呢？首先要根据病因来判断，也就是上述提到的，该患者到底是继发性消化不良，还是功能性消化不良。如果是继发性消化不良，需要去除病因，对因治疗，如Hp相关消化不良，在明确根除Hp后，部分患者可以获益；如果是功能性消化不良，就应该进行综合治疗。对于功能性消化不良的治疗，罗马Ⅳ指出：图6：罗马Ⅳ功能性消化不良处理流程《中国慢性胃炎共识意见，（年，上海）》强调症状缓解，指出慢性胃炎的治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。治疗目的是去除病因、缓解症状和改善胃黏膜炎性反应。慢性胃炎的消化不良症状处理与功能性消化不良相同；无症状、Hp阴性的慢性非萎缩性胃炎无需特殊治疗；慢性萎缩性胃炎，特别是严重的慢性萎缩性胃炎或伴有上皮内瘤变者应注意预防其恶变。对于胃黏膜糜烂和（或）以上腹痛和上腹烧灼感等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用胃黏膜保护剂、抗酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂；以上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可用促动力药；有消化不良症状且伴明显精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁药或抗焦虑药。接下来，赵严老师总结了当前消化不良的常用药物：图7：质子泵抑制剂治疗功能性消化不良分析图8：促胃肠动力药发展史不过，既往的临床实践也发现，部分副作用限制了促动力药物的使用。赵严老师强调，在使用促胃肠动力药时应考虑副作用对患者的影响。特别是老年人，具有共病多、多重用药的特点，需特别注意用药安全问题。CYP酶涉及了近90%的药物代谢，对于正在服用下列药物的患者，在选择功能性消化不良治疗药物时应警惕药物间相互作用的发生；在选择功能性消化不良治疗药物时应选择对CYP酶活性影响小的药物。图9：常见对CYP酶活性产生干扰的药物新一代的促动力药伊托必利具有独特双重作用机制，FMO代谢途径，安全性较佳。小结1.消化不良的评估应注意筛查器质性疾病，临床诊疗中详细询问病史。2.胃十二指肠运动功能紊乱和内脏高敏感是功能性消化不良的重要病理生理机制。.消化不良的诊断和评估需注意有无警报症状，中国指南推荐经验性治疗无效时可行Hp检测，推荐初诊的功能性消化不良患者及时行胃镜检查。4.消化不良治疗策略：对因+对症的综合治疗，对症治疗以促动力与抑酸治疗为核心。5.老年患者具有共病多、多重用药的特点，需特别注意用药安全问题。
本文整理自“医学界医生站”在线视频课程《基于共识的消化不良诊疗策略》，由同济大学医院消化内科赵严老师精彩讲授，欲知完整版课程内容，请登录医生站APP观看。
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