病例摘要
一般情况
女性，59岁。
主诉
下腹痛1年半，头痛伴低热、咳嗽、咳痰半年。
现病史
患者1年半前（年4月）因医院行腹部CT检查提示腹膜后占位性病变、左肾积水，进一医院风湿免疫科诊治，诊断为腹膜后纤维化，予口服激素强的松（最高剂量10片）、来氟米特20mg1次/日治疗，患者腹痛好转，激素规律减量。半年前强的松减量至5mg1次/日，来氟米特近2月减量至10mg1次/日。半年前患者无明显诱因出现头痛，为胀痛，伴头晕，伴咳嗽、咳灰白痰，伴低热，体温一般不超过38.0摄氏度，医院胸部CT示右肺下叶肺门处空洞影，予抗感染治疗半月余，患者头痛略减轻，体温降至正常。年7月中旬患者先后出现晕厥、跌倒3次，每次均持续数秒后恢复意识，医院神经外科就诊，头颅MRI示：右侧额颞叶脑沟、双侧外侧裂脑膜呈条状、斑片状强化，行腰椎穿刺术示脑脊液白细胞3×/L，蛋白mg/L，糖2.22mmol/L，氯.5mmol/L，诊断为“脑膜炎”，予降颅压及抗感染等治疗（具体不详）后，头痛减轻，咳嗽、咳痰减轻，复查胸部CT示肺部空洞病变较前增多。患者为进一步诊治于8月15日医院，行PET-CT检查示：肺多发结节及空洞性病变，异常放射性摄取，SUVmax4.5，纵膈及肺门对称性高代谢淋巴结；左侧髂血管旁及后纵膈脊柱前方病变代谢较前减低；主动脉弓周围及膈肌脚下方原高代谢灶基本消失；右额叶及双侧颞叶异常高代谢灶，不除外受累可能；骶骨、左坐骨及左耻骨骨折，请结合临床；双侧鼻咽隐窝代谢增高，考虑炎性病变可能性大；胆囊内高密度影，无异常高代谢，请结合超声检查；左侧肾盂及左侧输尿管扩张、积液。考虑肺结核不能除外，患者于年8月22日进医院诊治，行支气管镜检查，支气管灌洗液可见大量炎性细胞、吞噬细胞及少量增生的上皮细胞，未见肿瘤细胞。年8月27日进一步完善头颅增强MRI示：脑膜炎、脑积水征象，脑内少许缺血灶，副鼻窦炎，双侧中耳乳突炎。查T-SPOT阳性，抗SSA抗体阳性，ESRmm/h，结核诊断依据不足，故予营养神经等对症治疗。于年9月18日于我院老年科进一步诊治，予拜复乐抗感染治疗至今。年9月21日转至我科进一步诊治，综合评估患者有腹膜后纤维化、肺空洞病变、脑膜病变、鼻窦炎、中耳炎等病变，伴乏力、消瘦、低热等全身症状，抗SSA抗体阳性，故高度怀疑免疫系统疾病，将激素改为甲强龙40mg1次/日静点至今，暂停来氟米特。化验痰培养提示肺炎克雷伯杆菌，CRP及ESR仍高于正常，WBC轻度下降，中度贫血。目前患者体温基本正常，无明显咳嗽、咳痰及头痛。
影像学检查
年8月15医院PET-CT检查示：肺多发结节及空洞性病变，异常放射性摄取，SUVmax4.5，纵膈及肺门对称性高代谢淋巴结；左侧髂血管旁及后纵膈脊柱前方病变代谢较前减低；主动脉弓周围及膈肌脚下方原高代谢灶基本消失；右额叶及双侧颞叶异常高代谢灶，不除外受累可能；骶骨、左坐骨及左耻骨骨折，请结合临床；双侧鼻咽隐窝代谢增高，考虑炎性病变可能性大；胆囊内高密度影，无异常高代谢，请结合超声检查；左侧肾盂及左侧输尿管扩张、积液。
年9月19日我院胸部CT：双肺感染、局部支气管扩张伴感染，冠脉钙化。
年9月20日我院泌尿系超声：双肾形态大小正常，皮质回声均匀，双侧肾盂肾盏分离，右侧宽约1.0cm，左侧宽约4.8cm，左侧输尿管中上段增宽，最宽约0.8cm，右侧输尿管无扩张。膀胱充盈，内未见明显异常回声。结论：双肾积水（左肾为著），左侧输尿管中上段增宽，膀胱未见明显异常。
讨论问题
1.患者诊断是什么？
2.如何制定治疗方案？
主办：内科教研室
校对：李竹君
编辑：韵文
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