编辑：河南医院（新乡医学院第五临床学院）新生儿科崔法新（粪土侯）
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高乳酸血症主要由丙酮酸羧化酶、丙酮酸脱氢酶缺陷所致。丙酮酸的氧化代谢通过丙酮酸脱氢酶、三羧酸循环（Krebs）循环和呼吸链完成，而无氧代谢主要通过丙酮酸羧化酶进行。这些途径中任何缺陷均可导致丙酮酸和乳酸从循环中清除障碍，产生乳酸血症。
主要症状抽搐、嗜睡、呕吐、哭闹不安
主要病因丙酮酸羧化酶、丙酮酸脱氢酶缺陷
乳酸酸中*在新生儿期较常见，通常指乳酸水平超过45mg/dl(5.0mmol/L)，其可继发于许多常见的新生儿疾病，或由先天代谢缺陷病引起，亦可假性升高。
何谓乳酸
我们每天进食许多食物及营养素以供生长发育所需，包括脂肪、蛋白质、糖类及维生素。前三者进入体内后多被分解产生能量，尤以糖类（碳水化合物）为大宗。当氧气供应充足时，单糖类如葡萄糖将被转化成水与二氧化碳并释放出能量ATP。当氧气不足时，糖类分解就改走另条路（体内的替化路线，以维持生命所需，但反应较缓慢，只能救急用的），产生焦葡萄糖酸（即丙酮酸），它可再经一连串反应还原成果糖再转回葡萄糖，或再形成「乳酸」型态暂存，但必须再还原成丙酮酸，否则无法自行排出体外。这些有机酸堆积一多就造成伤害，包括成长不良、进食困难或白内障。乳酸虽有「乳」字，但与牛奶并无直接关系，与整肠药「乳酸菌」也是两回事。
造成高乳酸血症的原因
乳酸性酸中*（lacticacidosis，LA）是由于各种原因导致组织缺氧、乳酸生成过多，或由于肝脏病变致使乳酸利用减少、清除障碍、血乳酸浓度明显升高引起。
1.后天因素：组织缺氧是乳酸酸中*最常见的原因。新生儿多种疾病，如新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿败血症、坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocolitis,NEC)、支气管肺发育不良均可伴有继发性乳酸酸中*，其乳酸升高程度是判断预后的一个指标。恶性肿瘤、药物将使乳酸过量，由临床病史应可做区分。
2.先天因素：丙酮酸转化有问题时（酵素缺陷）或处理乳酸的大本营粒线体功能异常时。
先天性乳酸性酸中*由遗传酶的缺陷（如葡萄糖-6-磷酸酶、丙酮酸脱羧酶），造成乳酸、丙酮酸代谢障碍引起。而获得性乳酸性酸中*根据病因主要分为A型和B型。
A型：由组织缺氧引起，见于各种休克、贫血、右心衰竭、窒息、低氧血症、CO中*等。
B型：非组织低氧所致。
（1）系统性疾病引起：见于糖尿病、恶性肿瘤、严重感染；
（2）药物及*素引起：多见于双胍类、果糖、可卡因、甲醇、乙醇、儿茶酚胺等。
原发性乳酸酸中*指存在丙酮酸代谢紊乱或电子传递链功能障碍，导致糖酵解增加、丙酮酸生成增多、乳酸堆积，形成乳酸酸中*，包括余种疾病，如：(1)丙酮酸脱氢酶复合体(pyruvatedehydrogenase
以代谢率高的组织器官受影响最大，包括~
脑：抽搐、嗜睡、呕吐、哭闹不安
2.肌肉：肌肉无力衰弱、呼吸衰竭、心肌肥厚、吞咽困难
3.肝脾肿大、肝功能异常；眼睛白内障、青光眼；影响层面甚广。
乳酸过高的处置
乳酸过高与喝牛奶或吃乳酸菌并无相关，应先找出上述之病因并予以治疗，例如治疗休克、败血症，使氧气循环恢复活力，促进乳酸转化成丙酮酸加速清除。或有先天性酵素缺乏，应减少碳水化合物摄取，减少负担。亦可给予促进丙酮酸代谢的辅助因子，如维生素B1、B2、生物素、氯醋酸、肉碱亦有中和或解*的效果。
人体内的乳酸菌乃葡萄糖无氧呼吸反应的产物，主要在红血球、皮肤、肾脏髓质及白色骨骼肌中进行。它需在肝脏经脱氧作用转化成丙酮酸，再用丙酮酸氧化反应代谢并产生能量。这些酵素的缺乏，或其它有机酸血症将使乳酸变高，先天性高乳酸血症多引起严重精神运动障碍，甚至伤害脑干、基底核造成死亡，利用健康筛检可早期发现并早期治疗。
临床表现
1.丙酮酸脱氢酶复合体缺陷
A、El缺陷临床表现可轻或重，表现为3种类型，重症在出生时即有非常严重的乳酸酸中*，酶复合体活性为正常的15%左右，新生儿期死亡，多有脑实质或基底节病变或脑萎缩。
B、第二种有中度乳酸血症，但有显著精神运动性发育迟缓，且随年龄增长加重部分病例，酶复合体活性约为正常的21%～28%。在基底节和脑干部位有典型Leigh病的囊性病变或脑萎缩。CT扫描可发现皮层萎缩、脑室扩大和基底节密度减低。
C、第三种症状较轻，表现为慢性或间歇性共济失调，通常在进食碳水化合物后引起，而对生酮饮食无异常反应。所有病例均为男性，血乳酸水平可为正常或稍高。患者智力可为正常或有不同程度减低，部分病例有典型Leigh病的脑干损伤表现。
D、Brown等提出部分病人虽无体循环酸中*，但可能有脑内乳酸酸中*，因病人脑脊液乳酸浓度高于其血中浓度。
E、X蛋白或E2缺陷。病人可有高氨血症、乳酸血症和神经运动发育迟缓。
F、丙酮酸脱氢酶磷酸酶的作用是去除Elα蛋白丝氨酸基团上的磷酸，从而激活丙酮酸脱氢酶复合体，该酶缺乏亦可引起乳酸血症，临床表现为典型Leigh病和持续性乳酸酸中*。
2.丙酮酸羧化酶缺陷
A、丙酮酸羧化酶缺陷有3种表现，第一种病人较为单纯，表现为生后数月出现轻到中度乳酸血症、智能落后和发育迟缓，有一定的残余丙酮酸羧化酶活性；
B、第二种病人在生后数天即有严重乳酸血症，伴高氨血症、瓜氨酸血症和高赖氨酸血症，病人一般在3个月内死亡，几乎完全无丙酮酸羧化酶活性。
C、第三种病人仅报道一例，症状轻微，仅有间歇性酸中*，无精神运动发育落后。
3.先天性高乳酸血症
先天性高乳酸血症又称先天性乳酸中*(congenitallacticaei-dosis)，是一类代谢缺陷的总称，包括了丙酮酸脱氢酶复合酶、丙酮酸氧化或糖原异生系统中的酶活性缺乏。由Hartmann等()首先报告的类型是按X伴性遗传方式传递，其突变基因(PDHA)在Xpz上。患儿于出生后不久即被发现有间歇性呼吸快，伴有全身肌张力低、抽搐、阵挛性抽搐、震颤、嗜睡、共济运动失调或意识障碍，同时智能和运动功能发育迟滞，并有肝大、心脏扩大、白内障等，血中乳酸明显增多(可达60～mmol/L)，严重的代谢性酸中*(pH＜7.15）
总结：
缺氧引起者有发绀、休克及原发病表现。
药物引起者常有服药史及各种中*表现。
系统性疾病引起者，除原发病症状以外，以酸中*为主。
高乳酸血症的诊断
高乳酸血症是指不伴有代谢性酸中*的乳酸升高，而乳酸酸中*是指引起代谢性酸中*的乳酸升高。
首先应确定高乳酸血症是否为人为原因导致的假性增高，
其次需明确是否存在导致继发性乳酸血症的早期急性疾病，如败血症或NEC。
除此以外，还应考虑先天性代谢缺陷病。
假性乳酸升高通常升高幅度小(乳酸值36mg/dl或4mmol/L)，常与取血困难、患儿哭闹或标本检测延迟有关。
除上述因素外，如患儿一般情况好，可通过血氨基酸水平检测与真性高乳酸血症鉴别。
若患儿血氨基酸分析中脯氨酸和丙氨酸正常，则血乳酸升高意义不大；
若脯氨酸和丙氨酸检测任一项升高，患儿需行进一步检查，对导致原发性和继发性高乳酸血症的可能病因进行全面评估。
不同病因导致血乳酸升高的临床特点
怀疑先天性代谢缺陷病所致乳酸酸中*时，区分原发性或继发性乳酸酸中*尤为重要。
怀疑有机酸血症或脂肪酸氧化缺陷时，需立即采取经验性治疗，并给予诊断评估，包括尿有机酸检测、酰基肉碱、血氨基酸、乳酸及丙酮酸检测。
如患儿尿有机酸和酰基肉碱检测正常，则可排除有机酸血症和脂肪酸氧化缺陷，考虑原发性乳酸酸中*可能，进一步行丙酮酸检测，以区分丙酮酸代谢异常或电子传递链缺陷。
如丙酮酸升高，可做皮肤活检进行丙酮酸脱氢酶复合体和丙酮酸羧化酶分析，也可进行分子检测，但最有效的方法为基因测序和酶学检测。
对于伴有原发性乳酸酸中*但丙酮酸正常的新生儿，以前的诊断方法很大程度上依靠肌肉活检，但其为有创性且需要患儿镇静，可引起线粒体疾病患儿的代谢应激反应，因此已被高效、无偏倚的二代测序技术所取代。
目前，原发性乳酸酸中*诊断首选全外显子组测序技术。除核DNA外，还应对mtDNA进行测序。
血氨基酸谱反映了总体乳酸负荷，若血氨基酸检测显示谷氨酰胺增高，则提示高氨血症；酰基肉碱分布可显示脂肪酸氧化障碍；尿有机酸分析有助于确认原发性电子传递缺陷(如延胡索酸升高)。
家族史在疑似先天性代谢缺陷病中具有诊断价值。近亲或者同胞中存在不明原因的新生儿死亡表明隐性遗传疾病存在的可能性，在母系遗传中存在男性患者则表明为X连锁遗传病。母亲症状较轻，如糖尿病、耳聋、色素性视网膜炎，表明有mtDNA突变。
糖尿病患者乳酸性酸中*的诊断
乳酸性酸中*是糖尿病的急性并发症之一，死亡率较高，预后较差，因此早期诊断对治疗有着重要意义。
正常空腹静息时静脉血乳酸为0.5~1.5mmol/L，当机体缺氧及肝肾功能受损时，血乳酸积聚达2~4mmol/L为高乳酸血症，乳酸≥5mmol/L，pH值≤7.35（动脉血）时可确诊为乳酸酸中*。
对于口服双胍类药物的糖尿病患者，如出现严重的酸中*而血酮体无明显升高，应考虑本病的可能。
防治措施
乳酸性酸中*一旦发生,病死率极高,对治疗反应不佳,因而预防比治疗更为重要,具体措施如下:
1．一般治疗：
任何原因引起的乳酸酸中*均应予以纠正。纠酸能促进生理状态恢复，并使乳酸排泄到尿液，可通过以下公式计算碳酸氢盐的丢失量以纠正酸中*：(24－测得的碳酸氢盐含量)×体重(kg)×0.5＝碳酸氢盐的毫克当量。需在发现乳酸酸中*第1个小时内纠正1/2碳酸氢盐缺失量，剩下1/2在后24h内完成。对于患有先天性代谢缺陷病的患儿，建议直接补充碳酸氢盐。碳酸氢盐通过转化为二氧化碳进行缓冲，而二氧化碳必须被呼出。因此，如果患儿有呼吸抑制，可能会发生高碳酸血症。伴有高氨血症的患儿禁忌补充氨基丁三醇。醋酸盐和柠檬酸盐因通过三羧酸循环代谢，故对线粒体功能障碍的疗效较差。
2．继发性酸中*的治疗：
继发性乳酸血症最有效的方法是治疗基础疾病，目前已明确透析仅能清除少量血乳酸，因此多数情况下不建议透析治疗。
3．原发性酸中*的治疗：
纠正酸中*后给予三管齐下的治疗方法：(1)减少分解代谢，提供充足的热量，维持血糖稳定，及时行酰基肉碱和血氨基酸分析；(2)积极治疗高氨血症，新生儿心肌病患儿可考虑心脏移植；(3)对原因不明的原发性乳酸酸中*新生儿提供发挥辅酶因子作用的各种维生素有一定作用，如用于丙酮酸脱氢酶复合体辅酶因子的硫胺素和用于丙酮酸羧化酶辅酶因子的生物素。其他维生素如核*素、维生素C、维生素E和辅酶Q10也可发挥抗氧化和线粒体电子传递链辅助因子的作用，即"线粒体病鸡尾酒疗法"是这些多种维生素的综合治疗。
成人乳酸性酸中*的治疗
在糖尿病治疗中不用苯乙双胍.凡糖尿病肾病,肝肾功能不全,大于70岁的老年人以及心肺功能不佳者,其他双胍类药物也应采用.糖尿病控制不佳者可用胰岛素治疗.
积极治疗各种可诱发乳酸性酸中*的疾病.
糖尿病患者应戒酒,并尽量不用可引起乳酸性酸中*的药物.
乳酸性酸中*一旦发展并达到目前通用的诊断标准后,即使通过治疗能使乳酸下降,也无法改善预后.故对高乳酸血症患者(即无酸血症,但乳酸2.5mmol/L)需及时治疗各种潜在诱因,并密切随访观察,必要时可用DCA治疗.
常规治疗方案包括病因治疗，吸氧，充分补液，抗感染，维持水电解质平衡，用碳酸氢盐纠正酸中*，改善重要脏器功能，昏迷患者插胃管。但是该病多发生于年龄较大患者，患者心肾功能较差，使补液治疗受到一定限制。
纠正酸中*是乳酸酸中*最重要的治疗，静脉应用碳酸氢钠仍存在争议——严重的酸中*往往导致血流动力学不稳定和呼吸衰竭，甚至心跳骤停，碳酸氢钠虽然可以改善LA患者外周血的pH值，但大剂量碳酸氢钠反而会使脑脊液和细胞内酸中*恶化，引起血钠过高或容量负荷过重，氧合解离曲线左移，不利于周围组织对氧的摄取和利用，还会增加细胞膜对二甲双胍的通透性，促进乳酸产生增加，增加乳酸性酸中*的病死率。当血pH＜7.15时，推荐使用碳酸氢钠纠正酸中*，也有主张血pH＜6.9时使用碳酸氢钠。
综上所述，糖尿病患者在口服双胍类降糖药物期间出现无其他原因的昏迷、各种诱发因素，并伴重症酸中*表现而酮体增高不明显者考虑到乳酸性酸中*的可能。
7月1号--7月5号崔法新及同事们具体值班表：
7月1日（星期一）：崔法新全天15670
7月2日：（星期二）马俊枝全天
7月3日（星期三）：马俊枝全天
7月4日（星期四）：马俊枝上午，崔法新下午
7月5日（星期五）：马俊枝上午，胥彬下午，下午4:30分赵卫芳（）讲育儿知识，欢迎家长朋友们积极参与。
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